多支病变效果显著1例
患者吴某，男，50岁，齐齐哈尔人，于2021年3月3日于我院就诊。
患者自述：8年前出现阵发性胸闷痛症状伴左肩、后背放射痛，每2-3日发作一次，活动后加重伴有胸闷、气短、乏力，曾于医大二院就诊，冠脉造影提示冠脉血管多支轻、重度狭窄，建议冠脉支架治疗，患者拒绝，近一月患者胸痛频繁发作，故来我院求诊。
初诊：症见胸痛、后背痛，活动后加重伴胸闷气短、乏力，头晕，口干，心烦易怒，焦虑，自汗出，胃脘部不适，夜寐可，饮食可，大便干燥。
既往：2型糖尿病病史，血脂性胰腺炎病史6年，胆囊切除术后7年。
体格检查：BP:140/80mmHg；心脏节律齐，心率76次/分，双肺（-）。舌质偏暗，苔白腻，脉沉滑无力。
辅助检查：心电图示：ST-T改变（见图1）；冠脉CT（自带2021年3月2日）示：右冠状动脉近段管腔重度狭窄，左冠状动脉前降支中、远段轻度狭窄，心肌桥；左冠状动脉回旋支近段、远段轻度狭窄等（见图2）。
（图1） （图2）
西医诊断：冠心病（多支病变）心绞痛 2型糖尿病 高血压病
中医诊断：胸痹心痛 痰浊血瘀证兼气虚
治法：豁痰宣痹、益气活血化瘀
方药：瓜蒌薤白半夏汤合补阳还五汤加减
瓜蒌 20g 薤白 20g 半夏 15g 黄芪 30g
当归 15g 赤芍 20g 川芎 20g 水蛭 7g
地龙 20g 柴胡 20g 黄芩 10g 桂枝 20g
郁金 20g 茯苓 20g 炒白术20g 枳壳 20g
焦榔片10g 生龙骨 20g 生牡蛎20g
中药21剂，水煎服，日两次，早晚饭后温服，服药期间忌辛辣、油腻、生冷、海鲜等食物，避风寒、慎起居、调情志、节饮食、勿过劳。
二诊：2021年4月6日。患者按医嘱口服中药21天，自觉症状好转，心前区疼痛较前缓解，时有自汗出症状。夜寐可，饮食可，二便可。BP:120/90mmHg，舌淡，苔白腻，脉沉滑。前方改赤芍为白芍20g，合桂枝共奏调和营卫止汗之力，继续予以中药汤方14剂治疗，不适随诊。
三诊：2021年4月26日。患者已服用中药一月余，症状较前明显缓解，偶有心前区疼痛，时有心烦易怒，时有胃胀，夜寐可，饮食可，二便可。BP:130/80mmHg，舌淡红，苔白，脉沉滑。前方加香附15g，佛手15g，治以疏肝解郁和胃除胀，继续服用中药19剂，巩固治疗。
四诊：2021年5月15日。患者自觉症状好转，仍有自汗出，余症较前减轻，夜寐可，饮食可，二便可。BP:130/90mmHg，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。前方减香附，改黄芪40g，加浮小麦50g，用以增强益气养心除烦敛汗之力，继续中药14剂治疗，随诊。
五诊：2021年6月5日。患者服药三月后复查心电图缺血好转（见图3），冠脉CT（2021-6-4）示：左冠状动脉前降支近段钙化斑块，管腔轻度狭窄，右冠状动脉中段钙化斑块，管腔轻度狭窄（见图4）。对比检查，较首诊明显好转，其中左冠前降支中远段管腔狭窄减轻，右冠脉重度狭窄转为轻度狭窄，左冠回旋支近段、远段管腔狭窄消失。目前患者自觉一般状态良好，无不适主诉。嘱患者随访。
（图3） （图4）
讨论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称为冠心病。冠脉多支病变 (multi-vessel disease, MVD) 的定义是至少两支主要心外膜冠状动脉或其主要分支出现狭窄，此种情况被称之为冠脉多支病变。也就是说传统上将≥ 2支冠脉病变定义为多支病变。
多支病变西医治疗原则以病因治疗（控制血压、血糖、血脂，治疗原发病，纠正血液成分异常等相关危险因素）、药物治疗（应用扩血管、抗凝、降脂、稳定斑块、ACEI、β受体阻滞剂等相应治疗用药）、血运重建治疗（包括溶栓治疗，心血管介入治疗，外科心脏搭桥术、以及药物球囊术等方法对于挽救急性心血管事件有较高的获益）为主，但目前研究显示，单纯西药治疗，患者病情改善有限；且PCI术后五年内，有一定概率发生冠脉支架术后再狭窄病情，再狭窄的发生将再次损伤血管内皮；心脏搭桥是治疗严重冠心病的一种有效方法，特别适合患者的冠状动脉有多个部位的狭窄或者闭塞（多支病变）。但心脏搭桥手术具有一定弊端，其创伤较大，不易被患者接受，桥血管仍然会出现狭窄或闭塞，且治疗费用较高。
该患者症状以胸痛，活动后加重伴胸闷气短、乏力为主，故中医诊断为胸痹心痛，根据症、舌、脉表现，四诊合参，故诊为痰浊血瘀证。
该患平素多思虑，性情急躁，饮食不节，过食肥甘，脾胃日渐虚弱，气血亏虚，气虚无力行血而致血行瘀滞，脾胃虚弱致运化失常，津液不得输布，痰浊内生，阻滞气机，气血不畅，心脉痹阻，为本病病机关键，治宜“化痰祛瘀”，方用瓜蒌薤白半夏合补阳还五汤加味。
方中以薤白、黄芪为君，以通阳散结，益气复脉，瓜蒌、当归、赤芍、川芎、地龙为臣，豁痰活血化瘀，佐以半夏、水蛭、茯苓、白术，祛痰通络，健脾化湿，以增强通阳豁痰活血之力，佐柴胡、桂枝、黄芩、龙骨、牡蛎以疏肝理气，清热除烦，镇静安神。枳壳、槟榔润肠通便，纵观全方，补中有通，通中有补，补通结合，虚实得顾，通补并施，补气而不壅滞，活血而不伤正，疗效显著。
中医学自古以来就对冠心病有了较为明确的认识，有许多经典记载，现代药理学研究及相关临床研究显示，血管新生对多支病变的治疗有一定的意义，现阶段促血管新生中药药物的研发已成为研究重点。其中研究结果显示黄芪中的黄芪多糖、芍药中的芍药苷、水蛭中的水蛭素、三七中的三七皂苷、银杏叶中银杏内酯B等都对血管新生起到一定的作用，也根据患者个人体质，经辩证施治，给予相应的中药复方制剂可起到多靶点、多环节的治疗方式，相比单纯西药治疗及支架、搭桥治疗效果良好。
