中医药治疗扩张型心肌病效果显著1例
病案：患者，男，48岁，因“阵发性心慌、胸闷、气短2年，加重20天”于门诊就诊。近2年来无诱因出现心慌、胸闷、气短症状，活动后加重，夜间平卧时出现呼吸困难，坐起后缓解，未见胸痛症状。并有口干，两肋胀满感，睡眠差，食欲减退，二便和。舌质淡紫，苔白腻，脉沉无力。查体：血压170/100mmHg，心率：95次/分。心界两侧扩大，心尖部可闻及III-IV级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度水肿。心脏超声:左心房内径54mm，左心室舒末内径75mm，左心室缩末内径68mm，右心室内径50mm，右心房内径46mm*67mm，左心扩大，右心扩大，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流，全心功能减低，左室射血分数24%（图①A）。心电图：窦性心律，95次/分，ST-T段改变（图①B）。冠状动脉造影排除冠心病诊断。综上所述该患者西医诊断为：扩张型心肌病，心力衰竭（心功能3级）。中医诊断为：心胀病，证型为气虚血瘀兼痰浊型，治法：益气活血，豁痰利水。
（图①A） （图①B）
方剂如下：
黄芪40g 太子参10g 当归20g 赤芍20g
川芎20g 瓜蒌20g 郁金20g 鸡血藤30g
地龙30g 茯苓20g 白术20g 葶苈子30g
桂枝20g 甘草10g 砂仁20g 瓦楞子20g
水蛭7g 土虫10g 半夏15g 陈皮15g
每日1剂，水煎服，日2次。
并给予对症治疗。
患者于2013年1月9号首诊，服药4周，心慌胸闷症状好转，夜间呼吸困难情况减轻，可平卧。饮食可，睡眠可，二便可。双下肢水肿消失。患者因症状好转要求停药。心脏彩超:左心房内径51mm，左心室舒末内径79mm，左心室缩末内径65mm，右心室内径42mm，右心房内径46mm*51mm，全心扩大（左心为著），二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，全心功能减低，左室射血分数33%（图②）。
（图②）
停药6周后，于2013年5月3日复诊。患者偶有头痛，夜间稍有呼吸困难。舌淡紫，苔薄白，脉沉。在前方基础上根据病情变化加全虫10g，牛膝30g，减水蛭、半夏。服药4周。心脏彩超：左心房内径50mm，左心室舒末内径72mm，左心室缩末内径59mm，右心室内径43mm，右心房内径47mm*53mm，左心扩大，右心扩大，升主动脉轻度增宽，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左心功能减低，左室射血分数38%（图③）。
（图③）
4周后患者因症状好转要求停药，停药12周后，于2013年10月21日复诊。患者活动后胸闷气短，舌淡紫，苔薄白，脉沉。心脏彩超：左心房内径37mm，左心室舒末内径63mm，左心室缩末内径49mm，右心室内径38mm，右心房内径44mm*54mm，左心增大，双房高值，二尖瓣少量反流，左心功能减低，左室射血分数37%（图④）。
（图④）
给予方剂如下：
黄芪50g 桂枝15g 白术20g 茯苓20g
泽泻20g 猪苓20g 当归20g 赤芍20g
地龙20g 土虫10g 葛根30g 葶苈子30g
丹参20g 瓦楞子20g砂仁20g 牛膝20g
全虫10g 甘草10g 僵虫10g
每日1剂，水煎，每日2次，口服。服药10周。
于2014年1月7日复诊，患者无明显不适，活动自如，剧烈活动后觉心慌胸闷。心脏彩超：左心房内径48mm，左心室舒末内径65mm，左心室缩末内径48mm，右心室内径23mm，右心房内径42mm*54mm，左房左室扩大，右房轻大，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，左室射血分数49%（图⑤）。
（图⑤）
讨论
扩张型心肌病发病机制
扩张型心肌病发病因素可能是由于心肌细胞的控制基因出现异常、病毒感染和免疫系统功能紊乱等因素导致心肌细胞逐渐发生变性、坏死、纤维化和间质水肿，使心脏逐渐呈球形扩大、心功能逐渐减低最后出现心力衰竭和死亡。
扩张型心肌病病因
该病病因至今不明，可能与下列因素有关：
近年来病毒性心肌增多，尤其Coxsackie B病毒对心肌具有亲和力，心肌炎后心肌纤维化，心肌肥大最后形成心肌病。
②变态反应
本病部分患者抗病毒抗体增高。常有抑制T细胞功能障碍，认为本病是病毒感染后，机体变态反应所致。
③家族性和基因因素
大约有25%--30%的扩张型心肌病患者都会携带遗传获得的致病基因。大多数的家族性病例均为常染色体显性遗传。
④营养不良
门脉性肝硬化并发本病者，多于一般人群，生活贫困的居民发病率较高提示本病与营养有关，机体某些必需氨基酸或微量元素的缺乏，可能是发病因素之一。
⑤地域性
地方性心肌病：是一种原因未明的以心肌病变为主的疾病，亦称克山病。1935年首先在黑龙江省克山县发现，故以克山病命名。
扩张型心肌病的病理生理学改变
扩张型心肌病心脏常增大，心脏扩张以双侧心室最明显，因而称扩张型心肌病，心腔扩张较轻者，心室壁稍增厚，病变发展，扩张加重，心室壁相对变薄，心室壁厚度正常或稍增厚。由于心肌纤维化，心肌收缩无力，射血分值下降，半月瓣口可能出现功能狭窄，左右心室扩张，可致房室瓣口相对性关闭不全，血流反复冲击致房室瓣膜轻度增厚，心肌病变可扩及心内膜，以及心内局部压力的升高局部供血不足，可致心内膜斑状纤维性增厚，约60％的病例有附壁血栓形成。冠状动脉正常，或有与患者年龄相适应的动脉硬化性病变，光学显微镜下可见程度不等的心肌细胞肥大,排列不等，胞核增大，半数病例有灶性纤维化，电镜下可见肥大的心肌细胞核增大，线粒体数目增多，核糖蛋白、糖元颗粒和肌原纤维增多，提示心肌细胞合成代谢旺盛。扩张型心肌病心腔明显扩张，而心室壁增厚不明显，心室壁软弱，收缩无力，射血分值下降，搏出量减少，心腔内残余血量增多，心室舒张末期压力增高，肺血回流受阻，则肺淤血，左心衰竭。本病大约1／3先有左心衰竭，有的起始即为全心衰竭。扩大的心腔中，有附壁血栓形成，因而动脉栓塞常见，由于心肌纤维化可累及起搏及传导系统，易引起心律失常。
中医药治疗扩张型心肌病的特点
目前西医治疗扩张性心肌病主要采取营养心肌、改善代谢、降低心脏前后负荷、增加心肌收缩力和纠正心功能为主的措施。改善心脏重构是近年新近研究的结果，主要是应用β受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂，经过许多大型临床实验证实，这两类药物虽然有效，但对心功能的提高作用有限，实际的临床治疗效果却不能令人满意。中医治疗的特点是整体观念与辨证论治，祖国医学把人体的五脏六腑看做是一个整体，通过辨证论治给予相应方剂，发挥中医药多环节、多靶点、多途径的治疗作用。例如：黄芪有增强机体免疫功能、保肝、利尿、抗衰老、降压和较广泛的抗菌作用。桂枝有抗菌、抗病毒、利尿、扩张血管等作用。当归具有明显的强心作用和对心肌损伤的保护作用等。地龙含有的地龙素具有利尿、镇痛、平喘、降压、解热等作用。葛根中提取的黄酮能增加大脑及冠状血管血流量，降低血管阻力，降血糖等作用。相对于化学药品的治疗来看，中药在治疗过程中对肝、肾、脾、胃的伤害相对较小，也可根据病情、病种、发病原因的不同，把具有温热、补益、理气、活血、祛湿、利水等功能的中药合并而用，以增强疗效，全面调治。本例患者间断性服药约一年，心脏彩超示心功能明显逆转，心脏回缩明显。证明中医治疗该病是有良好的疗效，请同道参考。
